ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΚΑΙ ΝΕΑ

Μείνετε ενημερωμένοι και δείτε χρήσιμες συμβουλές που θα βοηθήσουν

Νέες εναλλακτικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του πόνου

By: | Tags: | Comments: 0 | Μάιος 2nd, 2016

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ἐνωση για τη μελέτη του πόνου (IASP), ο ορισμός του πόνου είναι ‘μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που συνδέεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστών ή περιγράφεται με όρους μιας τέτοιας βλάβης. Αυτή η δήλωση έχει καθιερωθεί ως ορισμός του πόνου για ανθρώπους και ζώα. Τα ζώα δεν έχουν λεκτικές ικανότητες και δε μπορούν επομένως να περιγράψουν καμμία εμπειρία. Για αυτόν ακριβώς το λόγο μιλάμε για τη θεωρία της αναλογίας, που σημαίνει ότι παρεμβάσεις που θεωρούνται επώδυνες για τους ανθρώπους, θεωρούνται εξίσου επώδυνες και για τα ζώα. Η αδυναμίας της επικοινωνίας στα ζώα σε καμία περίπτωση δεν αναιρεί την πιθανότητα της εμπειρίας του πόνου.

Το ερώτημα εάν τα ζώα βιώνουν πόνο σε παρόμοιο βαθμό όπως οι άνθρωποι έχει αποτελέσει αντικείμενο έρευνας για πολλά χρόνια. O πόνος έχει τρεις διαστάσεις: αισθητική, συναισθηματική και γνωστική διάσταση. Η αισθητική διάσταση σχετίζεται με την έναρξη, διάρκεια, εντόπιση και ένταση του πόνου και ελέγχεται από το θάλαμο και τον σωματοαισθητηριακό φλοιό. Η συναισθηματική προκαλεί τη δυσάρεστη αίσθηση και ελέγχεται από το μεταιχμιακό σύστημα, ενώ η γνωστική διάσταση σχετίζεται με προηγούμενες εμπειρίες, και κοινωνικές αξίες και ελέγχεται από το υψηλότερο επίπεδο του φλοιού και το δικτυωτό σχηματισμό. Η γνωστική διάσταση είναι η μόνη που είναι πιθανό να είναι διαφορετική σε θηλαστικά εκτός του ανθρώπου. Αντίθετα, υπάρχει αδιαμφισβήτηση απόδειξη σε νευροανατομικό επίπεδο ότι οι αλγοϋποδοχείς, η επεξεργασία των επιβλαβών ερεθισμάτων και το μεταιχμιακό σύστημα είναι το ίδιο αναπτυγμένη στα ζώα, όπως και στους ανθρώπους. Τα ζώα επομένως μπορούν να αισθανθούν πόνο και να υποφέρουν σε παρόμοιο βαθμό με τον άνθρωπο.

Η επαρκής αντιμετώπιση του πόνου παρέχει αντικειμενική ανακούφιση, μειώνει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα, προωθεί την γρήγορη επάνοδο στην κανονική συμπεριφορά, μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας και τη συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Επώδυνοι στρεσογόνοι παράγοντες όπως η χειρουργική επέμβαση έχουν αποδειχθεί ότι καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα και ενισχύουν την ανάπτυξη όγκων.

Ο Οξύς πόνος είναι το αποτέλεσμα της τραυματικής, χειρουργικής η μολυσματικής εκδήλωσης που ξεκινά απότομα, είναι γενικά σύντομη και μπορεί να αμβλυνθεί με αναλγητικά φάρμακα.

Ο Χρόνιος πόνος είναι ο πόνος που εμμένει πέρα από ένα εύλογο χρονικό διάστημα επούλωσης ενός τραύματος, μετά τη συνήθη διάρκεια οξείας ασθένειας, ή συνδέεται με μια χρόνια παθολογική κατάσταση που διαρκεί περισσότερο από 12 εβδομάδες. Είναι σπάνιο να αμβλυνθεί μόνιμα με αναλητικά φάρμακα αλλά μπορεί να ανταποκριθεί σε ένα συνδυασμό θεραπείας που περιλαμβάνει αναλγητικά, ηρεμιστικά, ψυχότροπα φάρμακα, φυσιοθεραπεία, βελονισμό και περιβαλλοντική χειραγώγηση.

Σε ανθρώπινους ασθενείς ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος είναι μια συχνή επιπλοκή (20-40%), όχι μόνο μετά απο μεγάλες και επώδυνες χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και μετά από μεσαίας έντασης επεμβάσεις, όπως η αμυγδαλεκτομή ή λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή.Ο χρόνιος μετεχγειρητικός πόνος (CPSP-chronic postsurgical pain) αποτελεί μια εξίσου συχνή επιπλοκή και ο τραυματισμός νεύρων έχει εμπλακεί ως μία από τις πιθανές αιτίες (φωτο 1). Δεν υπάρχει καμμία εμφανής σχέση μεταξύ τραυματισμού νεύρων και CPSP. Για παράδειγμα, η πλάγια θωρακοτομή και αφαίρεση πλευρών (που συνεπάγεται μεγαλύτερο τραυματισμό μεσοπλεύριων νεύρων) συνδέεται με μειωμένη συχνότητα εμφάνισης CPSP, ενώ η αρθροπλαστική του ισχίου και η υστερεκτομή παρουσιάζει ηψηλή συχνότητα. Εκτιμάται ότι περίπου το 50% των ασθενών με χρόνιο πόνο πάσχουν επίσης από κατάθλιψη.

Φωτο 1. Σειρά γεγονότων μετά από βλάβη περιφερικού νευρικού συστήματος που οφείλεται στην κεντρική ευαισθητοποίηση

Μετά από τραυματισμό περιφερικών νεύρων, η αυξημένη έκφραση ιοντικών καναλιών νατρίου στις ευαισθητοποιημένες προσαγωγές ίνες οδηγεί σε αυθόρμητη δραστηριότητα, με αυξημένη απελευθέρωση γλουταμικού οξέος από τις νευρικές απολήξεις. Το πλεόνασμα αυτό του γλουταμικού δρα σε γλουταμικούς υποδοχείς προκαλώντας ενδοκυτταρικές αλλαγές. Αυτές οι αλλαγές συμβάλλουν στην παρατεταμένη κεντρική ευαισθητοποίηση, που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο των ανασταλτικών νευρώνων και στην αντικατάστασή τους με διεγερτικούς νευρώνες.
(εικόνα από το άρθρο ‘Chronic post-surgical pain’ in Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Journal, Volume 10 Number 1 2010)

Η σημασία της πολυτροπικής αναλγησίας (φωτο 2) Διαφορετικά αναλγητικά έχουν δράση σε διάφορα σημεία της φυσιολογίας του πόνου (μεταγωγή-transduction, μετάδοση-transmission, διαμόρφωση-modulation και αντίληψη-perception).

Νεότερες κατηγορίες φαρμάκων περιλαμβάνουν μικτούς αναστολείς επαναπρόσληψης οπιοειδών και σεροτονίνης (τραμαδόλη), αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλλίνη), αντιεπιληπτικά (γκαμπαπεντίνη) και ανταγωνιστές των υποδοχέων NMDA (Ν-μεθυλο-D-ασπαρτικό, που είναι υποδοχείς του γλουταμικού διεγερτικού νευροδιαβιβαστή) (αμανταδίνη).

Η τραμαδόλη (tramadol) έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια στον άνθρωπο για την αντιμετώπιση οξέος και χρόνιου πόνου μέτριας έως σοβαρής έντασης, όπως η οστεοαρθρίτιδα, ινομυαλγία και ο νευροπαθητικός πόνος.
Είναι ένα συνθετικό προιόν, αναλογικό της κωδείνης και δρα σε διάφορους υποδοχείς (σεροτονίνης, οπιοειδών και α2-αδρενεργικούς υποδοχείς). Αναστέλλει την επαναπρόσληψη της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης από τους νευρώνες, διεκολύνοντας με αυτόν τον τρόπο την απελευθέρωση της σεροτονίνης. Επηρεάζει τη νωτιαία διαμόρφωση του πόνου και αποτρέπει τα επιβλαβή ερεθίσματα να φτάσουν στον εγκέφαλο.
Διαθέτει αντιβηχική ιδιότητα, δεν έχει κλινικές καρδιαγγειακές και αναπνευστικές επιπτώσεις και η επίδραση στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα είναι ελάχιστη. Είναι ένα ρακεμικό μείγμα των δύο εναντιομερών και μεταβολίζεται στο ήπαρ σε O-desmethyltramadol που είναι σημαντικά πιο ισχυρό οπιοειδές.
Έχει χρησιμοποιηθεί από μόνη της ή σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ (Μη στεροιδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) στην οστεοαρθρίτιδα του σκύλου (σε δόση 2-5 mg/kg PO BID ή TID) και σε γάτες με χρόνιο πόνο (σε δόση 1-2 mg/kg PO SID ή BID. Το πρόβλημα στις γάτες είναι η ακριβής δοσολογία (καθώς υπάρχουν ταμπλέτες των 50 και 100 mg) και το γενονός ότι τα δισκία είναι πικρά και απεχθή για τις γάτες. Αποτελεί μια καλή εναλλακτική λύση σε ζώα όπου η χρήση ΜΣΑΦ αντενδείκνυται λόγω νεφρικής ανεπάρκειας.
Σε πολλά είδη ο χρόνος ημίσειας ζωής φαίνεται να είναι μικρός αλλά η συγκέντρωση του μεταβολίτη στο πλάσμα έχει αναφερθεί να παραμένει.σε υψηλά επίπεδα στo ινδικό παγώνι (paco cristatus), καθιστώντας την τραμαδόλη πιθανή επιλογή αναλγητικού για λήψη από το στόμα στα πτηνά.
Παρενέργεις στους ανθρώπους περιλαμβάνουν ναυτία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα και πονοκέφαλο, ενώ στα ζώα παρουσιάζεται καταστολή και δυσκοιλιότητα. Μια σοβαρή και απειλητική αντίδραση μπορεί να συμβεί όταν η τραμαδόλη χορηγείται με άλλους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης όπως η σελεγελίνη (που χορηγείται σε σκύλους που πάσχουν από υπόφυση-εξαρτώμενο υπερφλοιεπινεφριδισμό ἠ παρουσιάζουν προβλήματα συμπεριφοράς) και η αμιτριπτυλλίνη (που αναφέρεται παρακάτων).
Η υπερδιέγερση λόγω αυξημένων επιπέδων κυκλοφορούσας σεροτονίνης οδηγεί σε σύγχυση, μυοκλονίες, ταχυκαρδία, υπέρταση και επιληπτικές κρίσεις (σύνδρομο σεροτονίνης). Στους σκύλους δεν έχει αναφερθεί η τοξίκωση σεροτονίνης και συνδυασμοί βουτορφανόλης με σελεγιλίνη έχουν χρησιμοποιηθεί χωρίς την αναφορά προβήμάτων. Προσοχή όμως θα πρέπει να λαμβάνεται όταν η τραμαδόλη συνδυάζεται με αμιτριπτυλλίνη ή σελεγιλίνη ενώ θα πρέπει να αποφεύγεται σε ζώα με επιληπτικές κρίσεις.

Η γκαμπαπεντίνη (gabapentin) έχει χρησιμοποιηθεί ως αντιεπιληπτικό στους ανθρώπους από τη δεκαετία του 90’ κ έχει παρόμοια δομή με το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA), ένα σημαντικό ανασταλτικό νευροδιαβιβαστή. Έγινε γρήγορα αντιληπτό ότι η γκαμπαπεντίνη είχε αντι-υπεραλγησιακή δράση και έτσι χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις νευροπαθητικού πόνου, διαβητικής νευροπάθειας, μετα-ερπητικής νευραλγίας, πόνου από ‘μέλος φάντασμα’σε ακρωτηριασμό και σε πόνο που σχετίζεται με κακοήθεια. Ο ακριβής μηχανισμός αναλγησίας δεν είναι γνωστός αλλά συμβάλει στην κεντρική αναστολή, μειώνει τη σύνθεση του γλουταμικού και αναστέλει ιοντικά κανάλια ασβεστίου. Δε μεταβολίζεται από το ήπαρ και αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά. Στον άνθρωπο, οι κύριες παρενέργειες περιλαμβάνουν καταστολή, κόπωση και αύξηση βάρους.
Περιεγχειρητική χορήγηση σε σκύλους που υποβλήθηκαν σε ακρωτηριασμό δεν έδειξε οφέλη. Έχει χρησιμοποιηθεί ως βοηθητική θεραπεία για τον πόνο που σχετίζεται με καρκίνο σε σκύλους (δόσεις 3-10 mg/kg PO q6-12h) και γάτες (10mg/kg PO q12h). Φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε γάτες όπου παρουσιάστηκε μια ευαισθησία, ή ο πόνος φαίνεται να είναι υπερβολικός σε σύγκριση με τη παρούσα βλάβη. Η καταστολή φαίνεται να είναι η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια. Η επιτυχής αντιμετώπιση νευροπαθητικού πόνου αναφέρεται σε μια κυοφορούσα φοράδα μετά τη χειρουργική επέμβαση για κολικό.

Η αμιτρυπτιλλίνη (Amitriptylline) είναι ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με χρόνιο πόνο που πάσχουν από κατάθλιψη. Ὀταν αντικαταθλιπτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο για αναλγησία (σε ασθενείς που δε πάσχουν από κατάθλιψη), παρουσιάζουν ορισμένα πλεονεκτήματα, όπως το ότι παρέχουν ικανοποιητική αναλγησία, χαμηλότερες δόσεις απαιτούνται και σε αυτές τις μειωμένες δόσεις, η έναρξη δράσης είναι ταχεία. Ο ακριβής μηχανισμός αναλγησίας δεν είναι γνωστός αλλά υπάρχει κεντρικός αποκλεισμός σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Επίσης παρουσιάζει αδύναμη διεγερτική επίδραση στους υποδοχείς των οπιοειδών, ενώ εμποδίζει α2-αδρενεργικούς και ισταμινεργικούς υποδοχείς, καθώς και ιοντικά κανάλια νατρίου και ασβεστίου. Παρενέργεις περιλαμβάνουν καταστολή, ξηροστομία και καθυστέρηση στην καρδιακή αγωγιμότητα.
Έχει χρησιμοποιηθεί στην ιδιοπαθή κυστίτιδα της γάτας, οστεοαρθρίτιδα και σε πόνο που σχετίζεται με καρκίνο σε σκύλους και γάτες (δόση 0.5-2mg/kg PO SID). Στις γάτες καθημερινή χορήγηση μέχρι και 12 μήνες ήταν ανεκτή χωρίς κλινικά προβήματα. Προσοχή δίνεται όταν χορηγείται με τραμαδόλη.

Η αμανταδίνη (amantadine) είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA, αναστέλλοντας τη δέσμευση του ΝMDA στους υποδοχείς που βρίσκονται στο ραχιαίο κέρας της σπονδυλικής στήλης. Ενεργοπιήση των υποδοχέων αυτών σχετίζεται με χρόνιο πόνο.
Είναι το μόνο αναλγητικό όπου δημοσιευμένη κλινική δοκιμή αναφέρει μεγαλύτερη βελτίωση κινητικής δραστηριότητας σε σκύλους με οστεοαρθρίτιδα όταν η αμανταδίνη συνδυάστηκε με μελοξικάμη. Σε σκύλους (5mg/kg PO SID) μπορεί να παρατηρηθούν μαλακά κόπρανα. Η χρήση σε ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια, επιληπτικές κρίσεις ή σε συνδυασμό με σελεγιλίνη αντενδείκνυται.

ΠΗΓΗ : www.diagnovet.gr